تبلیغات
آزمایشگاه تشخیص طبی ویژه (اقبال سابق)

آزمایشگاه تشخیص طبی ویژه (اقبال سابق)
به وبلاگ آزمایشگاه ویژه خوش آمدید
پیوندهای روزانه

گفتنی است که آزمایش طولانی PTT به علت کمبود پره‌کالیکرین با تماس بیشتر پلاسما با شیشه (مثلاً 15 دقیقه انکوباسیون پلاسما بجای 2 تا 3 دقیقه استاندارد) نرمال می‌شود. به کارگیری محلول‌های فعال‌کننده سطحی مانند اسیدالاژیک نیز موجب نرمال شدن PTT در کمبود پره‌کالیکرین می‌گردد. یادآوری می‌شود که در آزمایش PTT به پلاسمای بیمار فعال‌کننده‌های سطحی مانند کائولین یا سلیت (celite) یا الاژیک اسید به همراه یون کلسیم و جایگزین فسفولیپید پلاکتی به لوله آزمایش اضافه شده و زمان لخته شدن پلاسما مورد سنجش قرار می‌گیرد.

     افزایش زمان PTT همراه با آزمایش PT نرمال و بدون سابقه خونریزی ممکن است دال بر کمبود فاکتورهای تماسی مانند 12 و پره‌کالیکرئین و کینینوژن باشد. گفتنی است که بازدارنده لوپوس هم ممکن است با افزایش PTT و بدون خونریزی بلکه با ترومبوز همراه باشد.

نرمال بودن آزمایش‌های PTT و PT و همچنین شمارش پلاکت و کارآیی آن در بیمار مبتلا به خونریزی احتمال کمبود فاکتور 13 یا کمبود α2- آنتی پلاسمین یا اختلال در کمبود بازدارنده‌های فعال‌کننده پلاسمینوژن را مطرح می‌کند.

     کمبود  فیبرینوژن بینmg% 100-80  موجب طولانی شدن تمام آزمایشات انعقادی که نقطه پایان آنها (end point) بر اساس تشکیل لخته است، می‌شود.

     دمای انکوباتور برای آزمایش‌های انعقادی بایستی در محدوده 1 ± 37 درجه بوده و پلاسمای بیمار و کنترل هیچگاه قبل از انجام آزمایش‌های انعقادی بیشتر از 10 دقیقه در 37 درجه قرار نگیرد.

     حضور بازدارنده لوپوس ممکن است منجر به طولانی شدن PTT گردد، در این حالت طولانی بودن PTT با خونریزی همراه نبوده و بر عکس با خطر ایجاد ترومبوز همراه است.

     ترومبین با جدا کردن فیبرینوپپتیدهای A و B از مولکول فیبرینوژن آن را به فیبرین تبدیل می‌کند. جدا شدن فیبرینوپپتید A برای ایجاد لخته بسیار اساسی و اختلال آن موجب طولانی شدن PT و PTT و خونریزی می‌گردد در حالی که اختلال در جدا کردن فیبرینوپپتید B گرچه آزمون‌های انعقادی را طولانی می‌کند ولی با خونریزی همراه نیست. فیبرینوپپتید B در بهم چسبیدن منومرهای فیبرین نقش دارد.

پرکاری سیستم فیرینولیتیک از قبیل کاهش α2- آنتی‌پلاسمین و کاهش بازدارنده‌های فیبرینولیتیک موجب آب شدن سریع لخته توسط آنزیم پلاسمین می‌گردد. در این حالت، با وجود خونریزی در بیمار، آزمایش‌های PT و PTT طبیعی است.

نکته مهم: الگوی موجی‌شکل دو مرحله‌ای (biphasic transmittance waveform) در آزمایشات انعقادی به‌ویژه آزمایش PTT مربوط به کمپلکس CRP با لیپوپروتئین‌های با دانسیته بسیار پایین (VLDL) بوده که در حضور کلسیم رسوب می‌کنند. الگوی دوفازی موجی شکل aPTT در عفونت‌های خونی، بیماران بدحال در بخش  ICUو در بیماران مبتلا به انعقاد داخل عروقی منتشره مشاهده شده و ادعا گردیده که مارکر اولیه برای DIC می‌باشد.

 

در دستگاه‌های مبتنی بر سنجش تشکیل لخته (clot end point) زمان لخته شدن پلاسما به‌محض ایجاد تغییرات ناگهانی در عبور نور تابشی (transmittance) ثبت می‌گردد، ولی گاهی کمپلکس‌های VLDL-CRP قبل از ایجاد لخته نهایی با تشکیل رسوب ایجاد یک شیب اولیه در کاهش عبور نور تابشی (transmittance) کرده که به دنبال آن با تشکیل لخته نهایی یک شیب ناگهانی دیگر در کاهش عبور نور مشاهده شده که از آن پس منحنی عبورنور یکنواخت می‌گردد. به این حالت الگوی موجی شکل دو مرحله‌ای گویند.

 

منحنی آزمایش PTT در دستگاه کوآگولومتر روی محور مختصات که محور x بر حسب ثانیه و محور y بر اساس عبور نور (transmittance) درجه‌بندی شده است، ترسیم می‌گردد. گراف A آزمایش PTT تک‌ موج را نشان می‌دهد که زمان لخته با تغییر ناگهانی در کاهش نور تابشی همراه است.گراف B آزمایش دو فازی یا مواج PTT را نشان می‌دهد که موج اول کاهش عبور نور تابشی ناشی از رسوب CRP-VLDL و موج دوم به علت تولید لخته نهایی است.

 آزمایش مخلوط پلاسمای بیمار با پلاسمای کنترل (Mixing study)

هنگامی که آزمایش PTT یا PT بیماری طولانی شود برای شناسایی علت طولانی شدن اقدام به آزمایش مخلوط (mixing) می‌گردد که در غالب موارد حجم‌های مساوی (mixing 1:1) از پلاسمای بیمار و کنترل را مخلوط کرده و اقدام به آزمایش مجدد تست طولانی شده، می‌گردد.

برای تهیه حوضچه پلاسمای کنترل(Control pool plasma ) دست‌کم از 6 فرد سالم (زن و مرد) نمونه خون سیتراته گرفته و پلاسمای آنها مخلوط می‌گردد. توجه داشته باشید که حاملگی و یا بیماری‌های عفونی و التهابی موجب افزایش فاکتورهای فاز حاد انعقاد مانند فاکتورهای 8 و فیبرینوژن می‌گردند. سطح هر فاکتور انعقادی در حوضچه پلاسمای نرمال برابر 100% فرض می‌شود. سطح فاکتورهای انعقادی در افراد سالم جامعه ممکن است بین 50 تا 150 درصد نسبت به سطح فاکتورهای موجود در حوضچه پلاسمای کنترل باشد. پلاسمای کنترل در حجم‌های 5/0 سی‌سی در دمای 20- درجه برای 2 هفته و در 70- درجه برای 6 ماه قابل نگه‌داری می‌باشد.

تفسیر آزمایش پلاسمای مخلوط در بیماری با PTT طولانی

    آزمایش PTT را روی مخلوط هم حجم از پلاسمای بیمار و کنترل به صورت فوری انجام دهید. چنانچه PTT تصحیح شد (بدین مفهوم که برابر با PTT پلاسمای نرمال یا حداکثر 5 ثانیه بیشتر از نرمال) بیانگر کمبود فاکتورهای انعقادی بوده و آزمایش سنجش فاکتورهای انعقادی سفارش می‌شود.

    چنانچه آزمایش PTT با پلاسمای مخلوط طولانی بود و تکرار آزمایش با افزایش فسفولیپید اضافی نرمال شد به بازدارنده لوپوس فکر کنید. برای تهیه منبع فسفولیپید در آزمایشگاه می‌توان پلاکت‌های یک شخص را شستشو داد و سپس آنها را منجمد و آب کرد.

    چنانچه آزمایش فوری PTT روی پلاسمای مخلوط ابتدا تصحیح شود ولی با انکوبه کردن مخلوط پلاسما به مدت 2 ساعت در 37 درجه طولانی گردد، بیانگر آنتی‌بادی علیه فاکتورهای انعقادی به‌ویژه فاکتور 8 می‌باشد.

توجه داشته باشید که آنتی‌بادی علیه فاکتور 8 با گذشت زمان فاکتور 8 را خنثی می‌کند و منجر به طولانی شدن PTT پلاسمای مخلوط می‌گردد. در بازدارنده لوپوس و کمبود فاکتورهای انعقادی آزمایش PTT پلاسمای مخلوط در زمان فوری و بعد از 2 ساعت طولانی می‌ماند.

 

نکته مهم:

    از پلاسمای فاقد پلاکت (پلاسمایی که با سانتریفوژ تهیه شده و تعداد پلاکت‌ها در آن کمتر از 10000 در میلی‌متر مکعب است) برای شناسایی آنتی‌بادی‌های ضد فسفولیپیدی استفاده می‌شود. لاشه‌ها و فسفولیپیدهای پلاکتی قادر به خنثی کردن آنتی‌بادی‌های ضد فسفولیپیدی و در نتیجه منفی کاذب در آزمایش‌های شناسایی آنتی‌بادی‌های ضد فسفولیپیدی می‌گردد.

 

اندازه‌گیری فیبرینوژن

فیبرینوژن را می‌توان بر پایه آزمایش‌های انعقادی مانند زمان ترومبین و زمان رپتیلاز اندازه‌گیری کرد. آنزیم ترومبین با جدا کردن فیبرینوپپتیدهای A و B از مولکول فیبرینوژن‌، آن‌را به فیبرین تبدیل می‌کند در حالی‌که آنزیم رپتیلاز تنها با جدا کردن فیبرینوپپتید A از فیبرینوژن آن‌را به فیبرین تبدیل می‌کند.

 

فیبرینوژن مولکولی متقارن است که از سه زوج زنجیره آلفا و بتا و گاما تشکیل شده است. فیبرینوپپتیدهای  AوB در مرکز تقارن فیبرینوژن یا میدان E قرار دارند.پلیمری شدن منومرهای فیبرین شبکه پلیمری لخته را تولید می‌کند.

جداشدن فیبرینوپپتید A برای ایجاد لخته و جلوگیری از خونریزی نقش مهمی دارد. درحالی‌که فیبرینوپپتید B در پلیمری شدن بهتر منومرهای فیبرین شرکت می‌کنند.

زمان ترومبین (Thrombin Time ) و زمان رپتیلاز (Reptilase Time ) نسبت عکس با مقدار فیبرینوژن دارد. برای اندازه‌گیری فیبرینوژن بایستی نخست گراف استاندارد را رسم کرد. گراف استاندارد ارتباط بین زمان ترومبین یا رپتیلاز با مقدار فیبرینوژن می‌باشد. بدین مفهوم که استاندارد فیبرینوژن در رقت‌های مختلف مورد آزمایش زمان ترومبین یا رپتیلاز قرار می‌گیرند. برای مثال اگر غلظت استاندارد فیبرینوژن mg%300 باشد و به طور قراردادی رقت 1:5 آن برابر mg%300 گرفته شود، رقت 1:10 آن معادل mg%150 و 1:20 آن معادل mg%75 خواهد بود. برای اندازه‌گیری فیبرینوژن، پلاسمای بیمار را 1:5 رقیق کرده و با محاسبه زمان ترومبین یا رپتیلاز غلظت فیبرینوژن را از روی گراف تعیین می‌کنیم. دقت کنید که چنانچه پلاسما یا استاندارد رقیق نشوند اشتباه یک ثانیه‌ای در خواندن زمان انعقاد تأثیر زیادی روی غلظت فیبرینوژن دارد، ولی با رقیق سازی و طولانی کردن زمان این حساسیت از بین می‌رود.

مقدار نرمال فیبرینوژن 350-150 میلی گرم درصد است. فیبرینوژن جزء گلوبولین‌های بتا است.

 نکته‌های مهم در اندازه‌گیری فیبرینوژن

    هپارین درمانی یا آلوده شدن نمونه خون به هپارین موجب طولانی شدن زمان ترومبین و کاهش کاذب مقدار فیبرینوژن می‌گردد. هپارین، آنزیم ترومبین را خنثی می‌کند و از این‌رو در مجاورت هپارین نمی‌توان از آزمایش زمان ترومبین برای اندازه‌گیری فیبرینوژن استفاده کرد. در این موارد می‌توان از زمان رپتیلاز استفاده کرد. آنزیم رپتیلاز توسط ترومبین خنثی نمی‌شود.

    غلظت زیاد اجزای پپتیدی فیبرین و فیبرینوژن (d-dimer, FDP) مانع پلیمری شدن فیبرین گردیده و از این‌رو با افزایش زمان انعقاد موجب کاهش کاذب فیبرینوژن می‌گردند. اجزای پپتیدی فیبرین و فیبرینوژن در انعقاد داخل عروقی منتشره افزایش می‌یابد.

    افزایش سطح پاراپروتئین‌ها در مایلوم مالتیپل با دخالت در پلیمری شدن فیبرین، زمان ترومبین و رپتیلاز را افزایش می‌دهند.

    در دیس‌فیبرینوژنمی (dysfibrinogenemia) سطح فیبرینوژن کارآمد که با آزمایش‌های انعقادی اندازه‌گیری می‌شود، کمتر از سطح آنتی‌ژنی اندازه‌گیری شده با روش‌های شیمیایی یا آزمایش‌های بر پایه واکنش آنتی‌ژن و آنتی‌بادی می‌باشد.

نکته: فیبرینوژن و فاکتور  8 و فاکتور فون ویلبراند جزء پروتئین‌های فاز حاد بوده و در بیماری‌های التهابی افزایش می‌یابد. از اندازه‌گیری فیبرینوژن برای پیگیری انعقاد داخل عروقی منتشره به‌ویژه در جنین مرده نگه‌داری شده استفاده می‌شود. افت سریال فیبرینوژن در خانم حامله دارای پیش‌آگهی نامطلوب است.

گفتنی است که فیبرینوژن در حاملگی افزایش می‌یابد و از این‌رو میزان پایه در یک خانم حامله ممکن است 500 یا 800 میلی‌گرم باشد، بنابراین در تفسیر میزان فیبرینوژن در خانم حامله بایستی دقت کرد.

تزریق خون حجیم (Massive ) با کاهش فاکتورهای انعقادی به ویژه فیبرینوژن ممکن است موجب خون‌ریزی شود. برای ثبات انعقادی بایستی حداقل سطح فیبرینوژن mg%100 باشد. تزریق هر کیسه کرایو به ازای هر 10 کیلوگرم % mg 50 فیبرینوژن را افزایش می‌دهد.

داروی ال آسپارژیناز، والپورات سدیم و بیماری کبد و سندرم هیپرفیبرینولیز موجب کاهش فیبرینوژن می‌شوند.

 کمبود فاکتور 13 و آزمایش تشخیصی آن

فاکتور 13 یا فاکتور پایدار کننده فیبرین عهده‌دار انسجام شبکه فیبرینی و جلوگیری از پاشیده شدن آن است. فاکتور 13 توسط آنزیم ترومبین، فعال و نقش ترانس‌ گلوتامیناز یا ترانسآمیداز دارد بدین مفهوم که بین رشته‌های آلفا و گاما از مولکول‌های فیبرین ایجاد پیوند آمیدی(C=O-NH) بین اسید آمینه‌های گلوتامیک و لیزین می‌کند.

فاکتور 13 به صورت تترامر از دو واحد کاتالیز کننده (A) و دو واحد حامل (B) تشکیل یافته است. مقدار کمی از فاکتور 13 در پلاکت و منوسیت نیز وجود دارد.

فاکتور 13 نه تنها با اتصالات عرضی (cross link) لخته فیبرینی را محکم می‌کند، بلکه با ایجاد اتصالات با مواد زمینه‌ای در اطراف لخته در محکم چسباندن لخته به ناحیه آسیب عروقی نقش دارد. جالب اینکه فاکتور 13 با احتباس آنتی پلاسمین در لخته تازه تولید شده آن‌را از هجوم پلاسمین در امان نگه می‌دارد.

 فاکتور 13 فعال با ایجاد اتصالات عرضی شبکه فیبرینی را محکم می‌کند. در کمبود فاکتور 13 لخته‌‌ای که تازه تولید شده به سرعت از هم‌پاشیده و بیمار میل به خونریزی پیدا می‌کند.

از مهمترین علایم کمبود فاکتور 13 خونریزی‌های تأخیری و سیکل‌های متعدد خونریزی است. خونریزی در بافت نرم به صورت کیست هموراژیک و تا 25% با شیوع خونریزی مغزی همراه است. سقط مکرر به علت نچسبیدن جفت به رحم و خونریزی از بندناف و تأخیر در ترمیم زخم به علت اختلال در رگ‌سازی (angiogenesis) از علایم دیگر کمبود فاکتور 13 است.

خونریزی تأخیری به مفهوم آن است که بعد از یک حادثه خون‌ریزی دهنده سیستم انعقاد با تشکیل فیبرین خون را بند می‌آورد ولی چون شبکه فیبرینی بر اثر نبود فاکتور 13 از هم می‌پاشد، خونریزی دو‌مرتبه شروع شده و این چرخه خونریزی و بند آمدن تا درمان ادامه می‌یابد.

گفتنی است که غلظت 5% از فاکتور 13 برای عملکرد آن کافی بوده و علایم بالینی در کمبود یک تا 2 درصدی آن دیده می‌شود.

کاهش فاکتور 13 علاوه بر موارد ارثی در پورپورای هنوخ (henoch-schonlein) و بیماری التهابی روده مشاهده شده است. مصرف داروهایی مانند ایزونیازید و فنی‌توئین همراه با شکل‌گیری بازدارنده علیه فاکتور 13 است.

نکته مهم

در کمبود فاکتور 13 تمام آزمایش‌های انعقادی که نقطه پایان آن‌ها بر اساس تولید لخته است از قبیل PT و PTT و... طبیعی است و این در حالی است که بیمار میل به خونریزی دارد. گفتنی است که نقطه پایان تست‌های فوق زمان انسجام لخته نیست بلکه تولید شبکه پلیمری فیبرین می‌باشد.

 

آزمایش پایداری لخته در اوره 5 مولار

لخته ناپایدار به علت فقدان فاکتور 13 یا وجود بازدارنده علیه فاکتور 13 در محلول اوره 5 مولار یا یک درصد منوکلرواستیک اسید حل شده در حالی که لخته پایدار شده در حضور فاکتور 13، حداقل به‌مدت 24 ساعت در محلول‌های فوق پایدار می‌ماند.

روش آزمایش

    سه لوله آزمایش 1 و 2 و 3 را نشانه‌گذاری کرده و در لوله اول 3/0 سی‌سی پلاسمای فاقد پلاکت بیمار و در لوله سوم 3/0 سی‌سی پلاسمای نرمال فاقد پلاکت اضافه کنید. به لوله دوم 2/0 سی‌سی پلاسمای بیمار و 1/0 سی‌سی پلاسمای نرمال اضافه کنید.

•    به هر لوله 1/0 سی‌سی از محلول 025/0 مولار کلرور کلسیم اضافه کرده و لوله‌ها را بمدت 30 دقیقه در 37 درجه بگذارید تا لخته فیبرینی ایجاد گردد.

    به هر لوله 3 سی‌سی محلول اوره 5 مولار اضافه کرده و سر آن را پوشانده و با حرکت دادن لوله، لخته را جدا کرده تا در محلول اوره قرار گیرد.

    لوله‌ها را در حرارت اتاق برای مدت 24 ساعت نگهداری کرده و وضعیت لخته یا کدر شدن محلول در زمان‌های 1 و 2 و 4 و 24 ساعت مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. کوچک شدن اندازه لخته، شکسته شدن لخته و کدر شدن محلول اوره علامت ناپایداری لخته است.

وضعیت لخته در لوله شماره یک با وضعیت لخته نرمال در لوله شماره 3 مقایسه می‌شود. متلاشی شدن لخته در لوله اول و پایداری لخته در لوله‌های دوم و سوم علامت کمبود فاکتور 13 می‌باشد. چنانچه بیمار دارای بازدارنده علیه فاکتور 13 باشد پاشیدگی لخته در لوله‌های 1 و 2 مشاهده شده در حالی که لخته در لوله سوم حداقل بمدت 24 ساعت پایدار می‌ماند.

 





طبقه بندی: خونشناسی،
[ 25 خرداد 94 ] [ ساعت 08 و 56 دقیقه و 03 ثانیه ] [ دکتر محمد جواد خادم پور ]
.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

وبلاگ اطلاع رسانی به مراجعین محترم آزمایشگاه تشخیص طبی ویژه
آمار سایت
بازدیدهای امروز : نفر
بازدیدهای دیروز : نفر
كل بازدیدها : نفر
بازدید این ماه : نفر
بازدید ماه قبل : نفر
تعداد نویسندگان : عدد
كل مطالب : عدد
آخرین بروز رسانی :
vizheh

قالب میهن بلاگ download قالب بلاگفا وبلاگ اسکین قالب بلاگ اسکای قالب وبلاگ وبلاگ نویسان قالب وبلاگ دیکشنری آنلاین ایجاد فرم تماس ایجاد گالری عکس نمایش اوقات شرعی تقویم جلالی رتبه سنج گوگل مترجم سایت نمایشگر آی پی گوگل ساخت کد صوتی آنلاین آمارگیر فونت های زیباساز تغییر شکل ماوس فال حافظ فال عشق طالع بینی هندی طالع بینی ازدواج بازی آنلاین